性別
男性女性その他

その他の方はご記入ください

生年月日(必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日---0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100歳

ご職業
会社員公務員自営業パートアルバイト学生その他

スポーツ経験があればご記入ください


・下記の項目の中で、現在お持ちの症状や不調にチェックを入れてください。
運動器の症状
首・肩・背中のこり頭痛あごの痛み腰・お尻のだるさ・痛み胸の痛み五十肩（肩関節回りの痛み）肘の痛み腕の痛み手首、指の痛み股関節の痛み膝の痛み足首・足の甲の痛み足指の痛みケガ（ねんざ・打撲・筋肉を痛めた）スポーツ障害神経痛(手)神経痛(足)神経痛(胸)神経痛(背中などのしびれ・痛み)ふるえむくみ（手）むくみ（足）むくみ（顔）手足の冷え手足などの筋肉がつる

目の症状
目のつかれドライアイ

睡眠の症状
不眠朝の目覚めが悪い日中の強い眠気

全身の症状
発熱倦怠感ほてりめまい多汗体重増加体重減少

胸部・腹部の症状
動悸息切れ喘息食欲がない吐き気げっぷが出やすい腹痛便秘下痢便が緩い

耳・鼻・ノドの症状
耳鳴り鼻水・鼻づまりノドの痛みや違和感

皮膚の症状
湿疹かゆみ乾燥

泌尿器の症状
頻尿


その他に症状があればお書きください。

現在、最も気になっている症状を記入してください。

上記の症状はいつから現れましたか？

その症状が現れた原因について、何か思い当たることがあれば教えてください。

今までに、大きなお怪我やご病気をされたことはありますか？

現在、お持ちのご病気や血液検査などの異常、病院やクリニックで受けておられる治療、服用されているお薬があれば教えてください。

今までに、他の鍼灸院や鍼灸整骨院、整骨院、マッサージ店などで、施術を受けられたことがある場合は、詳細を記入してください。

薬、アルコール、テーピング、金属などのアレルギーがあれば教えてください。

肝炎などの感染症はお持ちですか
はいいいえ
上記で「はい」と回答された方は、病名を記入してください。

ご家族やご親戚に、大きなご病気にかかられている方がおられる場合は、病名を記入してください。

お仕事ではどのような作業をされていますか？
学生　デスクワーク　肉体労働　軽作業　その他
運動習慣はありますか？
全くない年に数回月に数回週に1，2回週の半分毎日その他
コーヒー、紅茶、エナジードリンクなどの、カフェインが含まれた飲み物はどれぐらい飲まれますか？
全く飲まない年に数回月に数回週に1，2回週の半分毎日その他（　　　　　）
お酒はどれぐらい飲まれますか？
全く飲まない年に数回月に数回週に1，2回週の半分毎日その他
タバコはどれぐらい吸われますか？
全く吸わない年に数回月に数回毎日その他
１週間の平均睡眠時間はどれぐらいですか？
３時間以内４～５時間５～６時間７～８時間８時間以上その他
当院はどちらでお知りになられましたか？
知人からの紹介ホームぺージチラシ、看板検索サイト
当院の鍼灸施術を受けてみようと思われた理由を教えてください。

ご記入頂いた個人情報は、厳重に管理し、施術や研究以外の目的で使用することはございませんのでご安心ください。